Alle Basisleistungen auf einen Blick

Hier finden Sie die gesetzlichen Leistungen von A wie Ambulantes Operieren bis Z wie Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz mit einer kurzen Beschreibung.

Ambulantes Operieren

Viele Operationen können heute ohne stationäre Behandlung durchgeführt werden. Sie müssen nicht mehr über Nacht im Krankenhaus bleiben, sondern können schon am Tag der Operation wieder nach Hause. Ambulante Operationen wurden durch verbesserte Narkose- und Operationstechniken möglich. Die Kosten hierfür trägt Ihre WMF BKK.

Arzneimittel

Ihr Arzt wählt für Sie aus tausenden von Medikamenten das richtige aus. Allerdings können nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht erstattet werden. Ausnahmen gibt es bei Verordnungen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen sowie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören.

Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (z. B. Viagra), dürfen leider nicht erstattet werden.

Verordnet ein Arzt ein Medikament über den sogenannten Fest- oder Höchstpreisen, haben Sie die Mehrkosten zu tragen. Fragen Sie deshalb nach Alternativen.

Die Zuzahlung zu Arzneimitteln beträgt 10% des Abgabepreises, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Liegt der Abgabepreis unter 5 Euro, zahlen Sie nur den geringeren Betrag.

Eine Vielzahl von Medikamenten erhalten Sie zuzahlungsfrei in Ihrer Apotheke. Nähere Informationen hierzu finden Sie in der aktuellen Liste des GKV-Spitzenverbandes:

Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel herunterladen

 

Auslandsaufenthalt

Ihre Krankenversichertenkarte ist nur in Deutschland gültig. Für Ihren Auslandsaufenthalt in den EU-Ländern, in Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz können Sie sich von uns eine Europäische Gesundheitskarte ausstellen lassen. Darüber hinaus erhalten Sie für einige andere Länder eine besondere Anspruchsbescheinigung. Sprechen Sie hierüber vor Reisebeginn mit uns.

Nutzen Sie auch unsere kostenlose Online-Reiseberatung

 

Ärztliche Betreuung

Mit Ihrer Versichertenkarte können Sie unter den zugelassenen Ärzten frei wählen. Dies gilt für Haus- und Fachärzte. Zu den ärztlichen Leistungen gehören auch die Beratung zu Fragen der Empfängnisverhütung sowie die psychotherapeutische Behandlung.

Beim Arzt wird eine Praxisgebühr von 10 Euro pro Quartal erhoben. Finden Besuche bei weiteren Ärzten aufgrund einer Überweisung statt, fällt keine erneute Praxisgebühr an. Vorsorge- und Früherkennungstermine sowie Schutzimpfungen sind von der Praxisgebühr ausgenommen.

Fahrkosten

Wir zahlen Fahr- und Transportkosten bei stationären Leistungen, z. B. Krankenhausbehandlung und bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus. Der Eigenanteil beträgt 10% der Fahrkosten, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Fahrt. Bei Fahrkosten, die aus Anlass einer medizinischen Rehabilitation anfallen, entfällt diese Zuzahlung.

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung dürfen grundsätzlich nicht mehr von den Krankenkassen übernommen werden.

Ausnahmen gibt es bei zwingenden medizinischen Gründen, z. B. bei Dialyse, onkologische Strahlen- oder Chemotherapie. Auch für Schwerbehinderte mit den Merkzeichen "aG", "BL" oder "H" sowie für Versicherte in den Pflegestufen 2 oder 3 können ambulante Fahrkosten übernommen werden. Die Kostenübernahme ist vorher durch uns zu genehmigen.

Fragen Sie die Übernahme von Fahrkosten bei uns an

 

Früherkennung

Krebs sollte man früh erkennen, damit es nicht zu spät ist. Deswegen bezahlen wir für Frauen ab dem 20. Lebensjahr, für Männer ab Beginn des 45. Lebensjahres einmal jährlich eine Untersuchung zur Krebsfrüherkennung. Ab dem 50. Lebensjahr können alle Versicherten einmal jährlich ihren Stuhl auf verborgenes Blut untersuchen lassen. Ab den 56. Lebensjahr können Sie zwischen einer Dickdarmspiegelung (Wiederholung nach zehn Jahren) oder einer Untersuchung des Stuhls auf verborgenes Blut (alle zwei Jahre) wählen.

Alle zwei Jahre übernehmen wir für Männer und Frauen ab dem 35. Geburtstag die Kosten für besondere ärztliche Früherkennungsuntersuchungen von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen (Gesundheits-Check-Up).

Für eine optimale gesundheitliche Entwicklung von Kindern und Jugendlichen wurde ein spezielles Vorsorgeprogramm von der Geburt bis zum 15. Lebensjahr entwickelt; es besteht aus zehn ärztlichen Untersuchungsbausteinen. Außerdem gibt es bis zum 18. Lebensjahr umfassende Vorsorgeuntersuchungen von Zahn,- Mund- und Kieferkrankheiten. Ausführliche Informationen zu Inhalten und Terminen all dieser wichtigen Maßnahmen erhalten Sie bei uns.

Kennen Sie unsere ambulanten Vorsorgeleistungen?

 

Heil- und Hilfsmittel

Wir übernehmen die Kosten für Heil- und Hilfsmittel nach Vertragssätzen bzw. Festbeträgen.  Zu den Heilmitteln gehören beispielsweise Massagen, Bäder, Krankengymnastik und Sprachtherapie. Die Zuzahlung des Patienten beträgt 10% des Mittels zuzüglich 10 Euro je Verordnung.Zu den Hilfsmitteln zählen zum Beispiel Rollstühle, Prothesen und Hörgeräte. Die Zuzahlung beträgt 10% des Preises, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Liegt der Preis des Hilfsmittels unter 5 Euro, zahlen Sie nur den geringeren Betrag. Bei Hilfsmitteln, die für den Verbrauch bestimmt sind (z. B. Windeln) ist die Zuzahlung auf 10 Euro im Monat begrenzt.

Die Kosten für Brillen, Kontaktlinsen und sonstige Sehhilfen dürfen von Krankenkassen generell nicht mehr übernommen werden. Ausgenommen von dieser gesetzlichen Vorgabe sind Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sowie schwer sehbehinderte Menschen.

Krankengeld

Bei langwierigen Erkrankungen übernehmen wir den Verdienstausfall in Form von Krankengeld, wenn die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber erschöpft ist.

Der Höchstbetrag liegt bei 84,- Euro pro Tag (2008). Bei der Berechnung der Krankengeldhöhe werden auch die Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld) berücksichtigt, für die Beiträge entrichtet wurden. Außerdem übernehmen wir in der Regel die Hälfte der Beiträge zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung, die vom Krankengeld zu zahlen sind. Während des Krankengeldbezuges sind Sie in der Krankenversicherung beitragsfrei.

Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

Erkrankt ein versichertes Kind (bis zum vollendeten 12. Lebensjahr oder ein behindertes und auf Hilfe angewiesenes Kind), so erhalten Sie – sofern Sie keinen Anspruch auf bezahlte Freistellung durch den Arbeitgeber haben - Krankengeld für bis zu 10 Arbeitstage pro Jahr je Kind (insgesamt maximal 25 Arbeitstage). Für Alleinstehende verdoppelt sich der Anspruch auf 20 Arbeitstage je Kind bzw. 50 Tage insgesamt.

Krankenhausbehandlung

Wir sichern Ihnen moderne, wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden. Hierzu gehören auch kostenintensive Eingriffe wie Herzoperationen oder Organverpflanzungen. Hierbei übernehmen wir die Kosten für ärztliche Behandlung, Operation, Krankenpflege, Medikamente, Unterkunft und Verpflegung.

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, beteiligen sich mit 10 Euro je Kalendertag für maximal 28 Tage im Kalenderjahr an den Behandlungskosten.

Unter den zugelassenen Krankenhäusern können Sie grundsätzlich frei wählen. Allerdings muss die Klinik für die Behandlung geeignet sein und die Versorgung in einem wirtschaftlichen Rahmen erbringen.

Fragen Sie uns nach qualitätsgesicherten Kliniken:
07331-25 7113

 

Mutterschaftsgeld und ergänzende Leistungen

Neben der Mutterschaftsvorsorge werden Schwangerschaftsgymnastik, Hebammenhilfe, ärztliche Betreuung, Arznei-, Heilmittel und die Kosten der Entbindung in der Klinik voll bezahlt.

Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen, erhalten innerhalb der Schutzfrist kalendertäglich bis zu 13 Euro Mutterschaftsgeld. Die Differenz zum Nettoarbeitsentgelt zahlt der Arbeitgeber. Die Schutzfrist beginnt 6 Wochen vor der Entbindung und endet 8 Wochen (bei Früh- und Mehrlingsgeburten 12 Wochen) nach der Entbindung.

Frauen, die nicht in einem Arbeitsverhältnis stehen und dennoch Anspruch auf Krankengeld haben (freiwillig versicherte Selbstständige, Arbeitslose) erhalten während der Schutzfrist Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes.

Pflegeversicherung

Alle Mitglieder der WMF Betriebskrankenkasse – einschließlich Ihrer Angehörigen – sind auch pflegeversichert. Die Pflegeversicherung soll allen Pflegebedürftigen Hilfe leisten, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung bei den „gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens“ auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in „erheblichem“ oder „höheren“ Maße der Hilfe in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung bedürfen.

Die WMF Betriebskrankenkasse bezahlt sowohl Leistungen der häuslichen als auch der vollstationären Pflege. Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher der drei Pflegestufen sie zuzuordnen ist, entscheiden wir aufgrund einer Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK).

In der BKK-Pflegedatenbank nach Einrichtungen suchen

 

Unter www.bkk-pflege.de können Pflegebedürftige und Angehörige ein passendes Pflegeheim, einen ambulanten Pflegedienst, spezielle Betreuungsangebote für Demenzkranke und Behinderte oder ein Hospiz finden. Diese vom BKK-System konzipierte Datenbank liefert eine Übersicht über 35.000 Leistungsangebote. Nutzerfreundliche Suchfunktionen ermöglichen sowohl eine regionale Auswahl, als auch einen Preisvergleich zwischen den entsprechenden Leistungsanbietern.

Mit dem ab 01.07.2008 in Kraft getretenen Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde eine stufenweise Erhöhung der Leistungen der Pflegeversicherung beschlossen. Zur Finanzierung wurde der Beitragssatz ab diesem Zeitpunkt von 1,7 auf 1,95% erhöht. Kinderlose Mitglieder zahlen weiterhin einen Beitragszuschlag von 0,25%.

Leistungs-Höchstgrenzen häusliche Pflege

Pflegestufe	Pflege-Sachleistungen: Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von monatlich	Pflegegeld monatlich
Pflegestufe I ab 1.7.2008: ab 2010: ab 2012:	420 Euro 440 Euro 450 Euro	215 Euro 225 Euro 235 Euro
Pflegestufe II ab 1.7.2008: ab 2010: ab 2012:	980 Euro 1.040 Euro 1.100 Euro	420 Euro 430 Euro 440 Euro
Pflegestufe III ab 1.7.2008: ab 2010: ab 2012:	1.470 Euro 1.510 Euro 1.550 Euro	675 Euro 685 Euro 700 Euro
Pflegestufe III (Härtefälle) ab 1.7.2008: ab 2010: ab 2012:	1.918 Euro 1.918 Euro 1.918 Euro

Vorsorge und Rehabilitation

Neben der Rentenversicherung leisten auch wir als WMF Betriebskrankenkasse Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen zur Verhütung von Krankheiten oder zur Wiederherstellung der Gesundheit für Kinder, Erwachsene, Mütter und Väter. Bei stationären Vorsorgemaßnahmen, die von uns übernommen werden, beträgt der tägliche Eigenanteil 10 Euro.

Die Kosten für Mutter-Kind-Kuren oder Vater-Kind-Kuren werden in voller Höhe übernommen. Versicherte zahlen nach Vollendung des 18. Lebensjahres lediglich einen Eigenanteil von 10 Euro je Kalendertag.

Kennen Sie unsere Präventions-Angebote?

 

Zahnärztliche Behandlung, Zahnersatz, KFO-Behandlung

Bei der zahnärztlichen Behandlung haben Sie mit der Versichertenkarte die freie Wahl unter den Vertragszahnärzten.
Wir beteiligen uns an den Kosten für den Zahnersatz mit einem Festzuschuss, der sich nach dem individuellen zahnärztlichen Befund richtet.Der Festzuschuss erhöht sich um 20%, wenn Sie in jedem der vergangenen fünf Jahre eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung in Anspruch genommen haben. Können Sie zehn Jahre Vorsorge nachweisen, erhöht sich der Zuschuss um weitere 10%.

Den befundorientierten Festzuschuss erhalten Sie auch, wenn der von Ihnen gewählte Zahnersatz nicht zur Regelversorgung gehört, wie z. B. Implantate. Wie hoch ist Ihr persönlicher Festzuschuss? Fragen Sie uns einfach vor Behandlungsbeginn.Bei wesentlichen Funktionseinschränkungen (Kiefer-/Zahnfehlstellungen) übernehmen wir für Versicherte 80% der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung, wenn die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres beginnt. Wir erstatten den Restbetrag, wenn die Behandlung vollständig abgeschlossen wird.

Zuzahlungen

Zuzahlungen müssen von allen Patienten ab dem 18. Lebensjahr für alle medizinischen Leistungen erhoben werden. Dabei gelten klare Belastungsobergrenzen. So darf die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten 2 % der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten.

Bei Familien werden die geleisteten Eigenbeteiligungen und die Bruttoeinnahmen des Familienverbundes zusammengerechnet. Bei der Ermittlung des Familieneinkommens werden besondere Freibeträge berücksichtigt.

Unser Tipp: Bitte bewahren Sie die Belege über geleistete Zuzahlungen auf oder führen Sie ein Quittungsheft. So können wir Ihnen zuviel gezahlte Beträge erstatten.

Für chronisch Kranke in Dauerbehandlung reduziert sich die Belastung auf 1%. Als chronisch krank gelten Versicherte, die wegen einer Erkrankung in Dauerbehandlung sind und zusätzlich

• sich in Pflegestufe 2 oder 3 befinden oder
• zu 60% behindert sind oder
• ohne kontinuierliche Behandlung die Krankheit lebensbedrohend oder lebensverkürzend wäre bzw. die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigen würde.

Die Belastungsgrenze von 1% des Einkommens für Zuzahlungen von chronisch Kranken gilt nur, wenn diese

• an einem bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) für chronisch Kranke teilnehmen oder
• sich laut der Bescheinigung des behandelnden Arztes therapiegerecht verhalten haben.

Darüber hinaus macht der Gesetzgeber in verschiedenen Fällen die Reduzierung der Belastungsgrenze von der Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen abhängig. Wir empfehlen ihnen daher, alle von uns angebotenen Vorsorgeuntersuchungen wahrzunehmen

Kennen Sie unsere speziellen Chroniker-Behandlunsprogramme?