Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich

In unserer Mitgliederzeitschrift contact haben wir bereits über die Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 informiert. Ein Begriff, der eng damit zusammenhängt und deshalb auch meistens im selben Atemzug genannt wird, ist der des „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“, kurz als „Morbi-RSA“ bezeichnet.

Um zu verstehen, welche Aufgabe er ab dem Jahr 2009 erfüllen soll, ist es hilfreich, einen Blick auf seinen Platz in der Konstruktion des Gesundheitsfonds zu werfen:

Als Einnahmen dienen dem Gesundheitsfonds die Beiträge aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzüglich der Beitragsanteile der Arbeitgeber. Außerdem fließt zukünftig auch der Bundeszuschuss aus Steuermitteln, der für die Wahrnehmung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben durch die GKV gedacht ist, nicht mehr direkt an die jeweilige Krankenkasse sondern an den Fonds.

Die Art und Weise, wie die im Gesundheitsfonds gesammelten Gelder letztendlich wieder an die Krankenkassen verteilt werden, soll ab dem Jahr 2009 der „Morbi-RSA“ regeln.

Dabei gilt: Kommt eine Krankenkasse nicht mit den ihr aus dem Fonds zugewiesenen Mitteln aus und hat keine Rücklage gebildet, muss sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag zur Deckung ihrer Ausgaben erheben. Dieser kann prozentual auf das beitragspflichtige Einkommen oder pauschal ausgestaltet sein und ist vom Mitglied in voller Höhe allein zu tragen.

Überdecken die Fondszuweisungen die Ausgaben der Krankenkasse, hat diese die Möglichkeit, ihren Mitgliedern eine Prämie auszuschütten. Die starke finanzielle Abhängigkeit jeder Kasse von den Zuweisungen aus dem Fonds macht die Wichtigkeit des Instruments morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich deutlich.

Aber was genau ändert sich mit dem neuen „Morbi-RSA“?

Der derzeitige Risikostrukturausgleich berücksichtigt auf der Einnahmeseite, wie hoch das Aufkommen der Krankenkasse aus ihren Beiträgen ist. Hat sie viele gut verdienende Mitglieder, die hohe Beiträge zahlen, wird ihre sogenannte Finanzkraft hoch eingeschätzt. Der Anteil der Finanzkraft einer Krankenkasse, der den Durchschnitt übersteigt, ist von dieser Krankenkasse an Krankenkassen, die eine unterdurchschnittliche Finanzkraft haben, abzuführen. Die WMF BKK hat eine höhere Finanzkraft und subventioniert aktuell mit über 15 Millionen Euro finanzschwache Krankenkassen. Diese Konstruktion entfällt auf der Einnahmeseite im „Morbi-RSA“, da zukünftig alle Beiträge, die eine Krankenkasse „einnimmt“, direkt an den Fonds weitergeleitet werden müssen.

Der aktuelle Risikostrukturausgleich beschränkt sich auf der Ausgabenseite auf die „berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben. Das bedeutet, dass Krankenkassen Mehrleistungen, die sie ihren Versicherten auf Grundlage ihrer eigenen Satzung gewähren, nicht als Leistungsausgaben im Risikostrukturausgleich geltend machen können. Gleiches gilt für ihre Verwaltungskosten. Auch hier geht der „Morbi-RSA“ einen anderen Weg.

Als „berücksichtigungsfähig“ gelten neben den gesetzlich vorgeschriebenen Regelleistungen zukünftig auch Ausgaben für kassenindividuelle Satzungsleistungen und für Verwaltungszwecke. Dies setzt falsche Anreize und benachteiligt effizient wirtschaftende Krankenkassen wie die WMF BKK. Unsere im Vergleich unterdurchschnittlichen Verwaltungsausgaben führen zu einer niedrigeren Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds, während wir gleichzeitig diejenigen Kassen mit hohen Verwaltungskosten finanziell stützen müssen.

Warum trägt der neue RSA den Zusatz „morbiditätsorientiert“?

Auch um hinter die Bedeutung des Zusatzes zu kommen, hilft ein Blick auf den aktuellen Risikostrukturausgleich. Dort werden die Versicherten einer Krankenkasse anhand der Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente gruppiert. Jeder Versicherte kann dabei nur einer Gruppe angehören. Eine Krankenkasse erhält für jeden Versicherten einer Gruppe nur die bundesdurchschnittlichen Ausgaben eines Versicherten derselben Gruppe als „zulässige Ausgaben“ im RSA anerkannt.

Der Morbi-RSA erweitert die Merkmale, nach denen den Krankenkassen in der Zukunft Geldmittel zufließen sollen, nun um Kriterien, die das tatsächliche Auftreten von Krankheiten direkt berücksichtigen. Man spricht hierbei von der Abbildung der Morbidität oder Krankheitslast.

Dafür sollen Diagnosen aus der Behandlung im Krankenhaus und beim Arzt herangezogen werden. Ärztlich verschriebene Arzneimittel werden ebenfalls eingebunden. Außerdem sollen die Höhe der Krankheitskosten (Kostenintensität) und die Dauer der Erkrankung (Chronizität) Berücksichtigung finden. Auf dieser Basis sollten nach dem Willen des Gesetzgebers 50 bis 80 Krankheiten ausgewählt werden, anhand derer den Krankenkassen „morbiditätsorientiert“ Geldmittel zufließen. Den vereinfacht dargestellten Ablauf zeigt Grafik 2.

Zukünftig soll damit also eine Rolle spielen, wie krank die Versicherten einer Kasse tatsächlich sind. Das Gesamtvolumen, der über den „Morbi-RSA“ zu verteilenden Mittel von jährlich etwa 150 Milliarden Euro, gebietet, diesen Mechanismus nach objektiven, wissenschaftlichen Kriterien auszugestalten.

Um dies zu gewährleisten, hat das federführende Bundesgesundheitsministerium einen wissenschaftlichen Beirat berufen, der den Prozess begleiten soll. Dieser Beirat trat Ende März 2008 geschlossen zurück, da seine Empfehlungen nicht nur teilweise unberücksichtigt blieben, sondern auch nach politischer Einflussnahme einzelner Kassen oder Kassenarten mit dem Ziel abgeändert wurden, einen größeren Teil ihrer Versicherten im Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen. Damit werden Wettbewerbsanreize entgegen den Äußerungen von Politik und einigen Verbandsfunktionären reduziert.

Dieses Vorgehen steht der Zielvorgabe, die Verteilung der begrenzten Finanzmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung „gerechter“ zu gestalten, vollständig entgegen. Aufgrund der herausragenden Bedeutung des Instruments „Morbi-RSA“ sollte es um den zielführenden Einsatz der Finanzmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung gehen und nicht um die Partikularinteressen großer Krankenkassen wie der AOK.

Darüber hinaus bleibt es fragwürdig, ob das Festhalten der Politik an der Einführung des „Morbi-RSA“ ohne Erprobungsphase und eingebettet in einen extrem ambitionierten Zeitplan der Bedeutung des Vorhabens gerecht wird. Auch dass dabei die notwendige Qualität des Ergebnisses angemessen berücksichtigt wird, erscheint zweifelhaft. Für ein solches Projekt existieren bisher keine Erfahrungswerte. Es ist ein Blindflug mit hoher Geschwindigkeit, der letztendlich mit den Beitragsgeldern der Versicherten finanziert wird.